Replantaciona mikrohirurgija gornjih ekstremiteta: Prof. dr Čedomir Vučetić o proceduri i šansama za oporavak

Ljudi koji dožive veliku traumatsku povredu kao što je amputacija ekstremiteta imaju želju da pokušaju i nemoguće - da sačuvaju svoju ruku, šaku, prst. Prof. dr Čedomir Vučetić, pionir replantacione mikrohirugije u našoj zemlji, specijalista ortopedske hirurgije svetskog glasa, svojim profesionalnim veštinama je već mnogo puta činio medicinska čuda te vrste. Neka od njih ostaju zabeležena u analima svetske replantacione hirurgije.

U beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic nedavno je izveden nesvakidašnji poduhvat prišivanja (replantacije) amputiranog palca, kod pacijenta koji je doživeo traumatsku povredu. Bila je to vrlo zahtevna mikrohirurška operacija kakva se inače izvodi samo u retkim specijalizovanim, velikim bolničkim centrima i koja zahteva ogromno mikrohiruško znanje i iskustvo.

Preporučujemo

Operaciju je izveo prof. dr Čedomir Vučetić, specijalista ortopedske hirurgije sa traumatologijom, jedan od pionira mikrohirurgije ekstremiteta u našoj zemlji, u saradnji sa mr med. sc. Rodoljubom Stefanovićem, iskusnim anesteziologom u toj hirurškoj oblasti.

Kako se odvija replantacija

Ne postoje stroge indikacije i kontraindikacije za replantaciju, koja je definisana kao ponovno spajanje dela tela koji je od njega u potpunosti odvojen, amputiran. Gotovo po pravilu, reč je o jedinstvenim i relativno retkim slučajevima u kojima dolazi do traumatskih povreda amputacije, koje se leče individualno, u zavisnosti od brojnih i kompleksnih faktora, a pre svega od vremena trajanja ishemije amputiranog dela tela, mehanizma i tipa same povrede i nivoa povređivanja/amputacije. Na osnovu toga se određuju i hirurški pristup i mikrohirurška tehnika, pri čemu je hirurg taj koji će pacijentu objasniti kakve su hirurške mogućnosti i šanse za uspeh operacije i koliko bi operacija mogla da traje, kao i očekivana dužina hospitalizacije i postoperativne rehabilitacije, koja je obično duga.

Preživljavanje amputiranog dela tela nakon replantacije i vraćanje (rehabilitacija) njegove funkcije, umnogome su neizvesni i zavise od mikrovaskularnih i anastomoza (spajanja) krvnih sudova i nerava, kao i od rehabilitacije mišića, tetiva, kostiju i zglobova.

Ukazujući na svu složenost mikrohirurgije gornjih ekstremiteta, prof. dr Vučetić ističe, između ostalog, izuzetno složenu anatomsku i funkcionalnu građu šake, koja je vrlo čest predmet povreda. Šaka je deo sistema organa za kretanje i organ je od ključnog značaja za ukupno funkcionisanje čoveka, s obzirom na vrlo suptilan senzibilitet prstiju. Prezentacija senzibiliteta prstiju u kori velikog mozga je srazmerno mnogo veća u odnosu na druge delove tela, te je dodir prstima toliko specifičan u smislu pružanja brojnih informacija da se može uporediti sa čulom vida.

Govoreći o hirurškom pristupu, odnosno odabiru mikrohirurških zahvata u okviru replantacije, kao i o mogućnostima preživljavanja amputiranog ekstremiteta, prof. Vučetić se nešto detaljnije osvrnuo na operaciju koju je nedavno obavio u Acibdem Bel Medic-u, kao njihov konsultant.

Prof. dr Čedomir Vučetić, jedan je od pionira mikrohirurgije šake i rekonstruktivne mikrohirurgije ekstremiteta u Srbiji Foto: Bel Medic

Replantacija je izvedena kod pacijenta koji je, posle ukazane prve lekarske pomoći u regionalnoj bolnici u Crnoj Gori, avionom došao u Beograd šest sati nakon povrede. Po pregledu i neophodnoj dijagnostici, s obzirom na značaj vremena koje je proteklo od momenta povređivanja, pacijent je operisan tokom noći, u regionalnoj anesteziji, u zahvatu koji je trajao pet sati. Hirurški pristup odredile su karakteristike povrede: nastala je oštrim sečivom, što je povoljna okolnost u smislu mogućnosti replantacije palca; nastala je kosom linijom u srednjem delu palca, što je uslovilo široku zonu povrede i što je bila nepovoljna okolnost.

Kod replantacija prstiju, inače, potrebno je fiksirati prelom kosti, ušiti tetive savijača i opružača prsta, zatim arterije, vene i nerve. Ukoliko nije moguće ušiti kraj sa krajem presečenog krvnog suda, koriste se takozvani venski kalemi koji se uzimaju sa podlaktice, a upravo to je, prema rečima prof. Vučetića, u ovom slučaju bila komplikujuća situacija kod šivenja druge vene na palcu.

Ključne stavke koje potpomažu pozitivnom ishodu zahvata

Vreme koje prođe od trenutka traume do početka replantacije, jedan je od ključnih podataka za procenu mogućnosti i osmišljavanje plana lečenja. Kad je reč o amputaciji malih segmenata, kao što je deo prsta ili prst, gde nema mišićnih struktura, može da se toleriše vreme ishemije od osam, 10, 12, čak i 24 sata. Od velikog značaja je i to da li je reč o takozvanoj toploj ili hladnoj ishemiji. Amputirani deo je potrebno čuvatii na plus četiri stepena Celzijusa, što je optimalna temperatura za sprečavanje razgradnje živog tkiva.

Foto: Shutterstock

Anatomski nivo na kome je došlo do povrede, kao i način povređivanja (mehanizam povrede, mehanička sila) takođe su od posebnog hirurškog značaja za replantaciju. To su kriterijumi koji prave razliku između sekotina od oštrog

sečiva (kod kojih je zona povrede oko par milimetara), razderina od debljih sečiva (sa zonom povrede od više milimetara ili santimetara).

Mehanizam i nivo povrede su, naravno, veoma značajni i za mogućnosti reparacije nerava, pre svega u intraoperativnoj fazi. Kao i kod krvnih sudova, oštre sekotine su u hirurškom smislu najpovoljnija okolnost, za razliku od trakcija pri kojima dolazi do čupanja i kidanja nerava na različitim anatomskim nivoima.

Tok oporavka

Po prišivanju amputiranih delova ekstremiteta (ali i svih drugih mikrohirurških operacija), od najvećeg značaja je održavanja dobre cirkulacije, uključujući prevenciju tromboze, koja je neophodna ne samo zbog toga što je reč o sićušnim krvim sudovima koji su ušivani, već i zato što su bili izloženi povredi. Prva tri postoperativna dana su, u tom smislu, ključna za stabilizaciju cirkulacije. Sedam dana posle operacije, izvesnost preživljavanja ušivenog dela je gotovo sigurna, kaže prof. Vučetić.

Za oporavak nerava, koji određuju stepen funkcionalnog oporavka, potrebno je od dva do više meseci. Za uspostavljanje pokretljivosti prstiju kod replantacija i šivenja tetiva, potrebno je da se sa aktivnim pokretanjem ekstremiteta započne dve nedelje posle operacije. Fizikalna terapija je u tom periodu izuzetno važna.

Takođe, neurološki oporavak je izvesniji i potpuniji kod distalnijih (anatomski udaljenijih) povreda, kao na primer kod povreda prstiju, kod kojih može da se očekuje gotovo potpun oporavak.

Mogućnosti hirurgije u smislu replantacija su veoma velike i u značajnom broju slučajeva se može postići veoma dobar oporavak, uz uslov da je izvedena minuciozna rekonstrukcija svih hirurški i funkcionalno bitnih struktura.

Prof. Vučetić zaključuje da su mogućnosti replantacija veoma velike i da se, u velikom broju slučajeva, može postići pun oporavak, uz uslov da je izvedena sistematična rekonstrukcija svih hirurški i funkcionalno bitnih struktura.

(Telegraf.rs)