Samopregled dojki je značajan, ali ne i dovoljan: Najranije promene uočava samo mamograf

Srbija je u Evropi na 2. mestu po smrtnosti a na 18. mestu po učestalosti oboljevanja od karcinoma dojke. Ono što zabrinjava jeste da se ovaj karcinom, koji je najučestaliji kod žena u našoj zemlji najčešće otkriva u odmakloj fazi, pa s obzirom na to postoji veliki interes da se on otkrije i leči u najranijem stadijumu, kaže za Telegraf.rs prim. dr sci. med Magdalena Radović, specijalista radiologije i ekspert u dijagnostici bolesti dojke. Ona u Acibadem Bel Medicu pomoću Hologic digitalnog mamografa sa tomosintezom, za koji je klinički dokazano da je mnogo pouzdaniji od drugih, i da ima za 50 odsto nižu dozu zračenja i da je bezbolan, uočava i najmanje promene na dojci.

Rak se uglavnom ne može sprečiti, pa je najbitnije da se otkrije na vreme, preventivim pregledima.

Tumori dojke, da podsetimo, mogu biti dobroćudni i zloćudni. Na sreću, prema rečima naše sagovornice, učestalost dobroćudnih tumora je veća, ali pojedini tipovi dobroćudnih tumora povećavaju rizik za rak dojke.

- Učestalost dobroćudnih bolesti dojke počinje da raste od druge dekade života sa pikom u četvrtoj i petoj deceniji, za razliku od karcinoma čija učestalost počinje da raste posle 40. godine - kaže prim. dr Magdalena Radović za naš portal.

Jedna od 8 žena oboli od karcinoma dojke 

Rak dojke je zloćudni tumor žlezdanog tkiva dojki. Karakteriše ga nekontrolisan rast i širenje u okolno tkivo, u limfne čvorove (limfnim putem) i udaljene organe - kosti, pluća, jetra (hematogenim putem).

- Karcinom dojke je globalni socijalno-zdravstveni problem, ne samo zbog činjenice da bolest ima epidemijske razmere, već i zato što njene posledice utiču na sve segmente društva. S obzirom na to da su maligni tumori dojke najčešći tumori kod žena (25 odsto svih tumora i najčešći uzrok smrti kod žena- 15 odsto smrtnih ishoda od kancera), postoji veliki interes za otkrivanje i lečenje tumora u najranijem stadijumu bolesti, kad je verovatnoća izlečenja velika.

Jedna od 8 žena oboli od karcinoma dojke. Sa druge strane, ovaj rak se ređe javlja kod muškaraca - svake godine oboli 1 od 100.000 muškaraca.

- Svake godine se registruje skoro 5.000 novoobolelih žena, a nešto više od 1.500 umre od karcinoma dojke. Rak dojke je najčešći maligni tumor kod žena, a Srbija je u Evropi na 2. mestu po smrtnosti od karcinoma dojke, a na 18. mestu po učestalosti oboljevanja.

- U Srbiji se karcinom najčešće otkriva u odmakloj fazi, od svih novodijagnostikovanih slučajeva, 70 odsto žena ima promenu koja je veća od 20 milimetara, a kod više od polovine žena je došlo do lokoregionalnog širenja bolesti ili do udaljenih metastaza, što značajno umanjuje njihovu šansu za izlečenjem - ističe naša sagovornica.

Učestalost karcinoma dojke raste od 35. godine života. Sa godinama raste i verovatnoća da će dijagnostikovana lezija biti karcinom, tako da palpabilna promena kod žene sa 50 godina ima čak 8 puta veću verovatnoću da će biti maligna, nego kod žene sa 35 godina.

- Rak dojke je vrlo redak kod žena mlađih od 25 godina, ali se ne treba opuštati jer je među obolelim čak 23 odsto žena mlađih od 50 godina i jedna od pet žena obolelih od karcinoma dojke je u grupi od 40 od 49 godina ,i tada je karcinom znatno agresivniji i brže raste - navodi naša sagovornica.

Karcinom dojke može biti i asimptomatski 

Najčešći simptom raka dojke je palpabilna kvržica u dojci. Ali i asimetrija, crvenilo, zadebljanje kože, „mreškanje“ ili koža u vidu „pomorandžine kore“ , uvlačenje ili krvavi iscedak iz bradavice, bol, nelagodnost, uvećanje limfnih čvorova u pazuhu.

- Ipak, često je i asimptomatski. 50 odsto otkrivenih karcinoma u skriningu su nepalpabilni - upozorava naša sagovornica.

Opsežne epidemiološke studije karcinoma dojke definisale su osnovne faktore rizika i njihovu relativnu snagu sa prevashodnim ciljem da se uspostavi funkcionalan režim prevencije i ranog otkrivanja.

- Utvrđeno je da celoživotni rizik za oboljevanje od karcinoma dojke za ženu iznosi 12, 4 odsto . Međutim, ovaj podatak se odnosi na žene koje su na svim nivoima rizika. Verovatnoća oboljevanja za ženu koja nema faktore rizika je moguće znatno niža. Tako je izračunato da je celoživotni rizik oboljevanja u opsegu od 4 do 5 odsto za žene bez pozitivnih poznatih faktora rizika.Taj rizik, ipak, nije nula, zato što su ženskog pola i zato što stare. Takođe, ne postoji faktor ili grupa faktora koji mogu da predvide da žena neće dobiti karcinom dojke - kaže dr Radović i dodaje:

- Prema Američkom udruženju za rak (American Cancer Society, ACS), faktori rizika za nastanak karcinoma dojke se mogu podeliti na nepromenljive, faktore uzrokovane životnim stilom, nedovoljno proučene faktore i kontraverzne faktore.

Faktori koji se ne mogu menjati su ženski pol, starija životna dob, rasni i etnički faktori, genetski faktori, porodična istorija raka dojke, prisustvo i prethodne operacije dobroćudnih i/ili zloćudnih tumora u dojkama, žlezdana građa dojki, rana prva menstruacija, kasna menopauza, izlaganje jonizujućem zračenju.

70 odsto novoobolelih nije u povišenom riziku

Faktori uzrokovani životnim stilom - visok socioekonomski status i urbane sredine, rađanje posle 30. i nerađanje, nedojenje, dugotrajna upotreba hormonske terapije, lečenje neplodnosti, gojaznost, alkohol, pušenje i fizička neaktivnost. Nedovoljno proučeni faktori su  ishrana i unos vitamina, hemikalije u okruženju, noćni smenski rad, krvna grupa....,  a kontraverzni faktori su  upotreba antiperspiranata, redovno nošenje grudnjaka, ugradnja implanta, indukovani abortusi.

- Međutim, za kliničku praksu je bitna činjenica da preko 70 odsto novobolelih ne spada u grupe sa povišenim rizikom, što znači da bi celokupna ženska populacija trebalo da bude podvrgnuta periodičnim preventivnim pregledima u okviru skrining programa.

- Ukoliko se rak dojke otkrije u ranoj fazi, šanse za izlečenjem su veće. Stoga je važnost preventivnih pregleda velika. Karcinomu su potrebne godine da može da se napipa (veći od 1 centimetra). Statistika je jednostavna: ukoliko se karcinom otkrije kada je manji od 15 milimetara, izlečenje je moguće u 98 odsto slučajeva, a u slučaju karcinoma većih od 2 centimetra -limfni nodusi su pozitivni u 50-60 odsto slučajeva, a tada je petogodišnje preživljavanje 60 odsto - navodi dr Radović.

Preventivni pregledi na osnovu starosne dobi

Preventivni pregledi se preporučuju svim ženama jednom godišnje a vrsta pregleda je određena najpre godinama žene.

- Od 20. godine potreban je samopregled jednom mesečno u optimalnom periodu ciklusa, odnosno od 5. do 12. dana od početka menstruacije. Od 25. godine života ultrazvuk dojki trebalo bi raditi jednom godišnje, a od 40. godine mamografiju na 2 godine, kod žena prosečnog nivoa rizika za rak dojke.

- Ukoliko žena sama primeti neki od gore navedenih simptoma, između dva redovna pregleda, najčešće napipa kvržicu u dojci, neizostavno odmah treba da se javi svom radiologu na ultrazvuk, koji će u zavisnosti od nalaza indikovati mamografiju, a potom i odgovarajuću intervenciju, odnosno punkciju ako je cista, ili biopsiju ukoliko je solidni tumor - kaže dr Radović.

Prema njenim rečima, koja vizualizaciona metoda najpouzdanija (mamografija, ultrazvuk, magnetna rezonanca, elastografija), nije lako reći. Svaka ima svoje prednosti i ograničenja, a nisu retki slučajevi da je za postavljanje dijagnoze neophodno primeniti sve ove metode. Odluka o vrsti pregleda je u nadležnosti radiologa.

Klinički pregled zauzima centralno mesto u dijagnostici tumora dojke, ne samo zbog senzitivnosti i specifičnosti, već i zato što predstavlja osnovni vid komunikacije lekara i pacijenta na osnovu koga se planiraju dalji dijagnostički i terapijski postupci.

Samopregled značajan ali ne i dovoljan

- Klinički pregled podrazumeva dobro uzetu anamnezu i fizikalni pregled (CBE-clinical  breast examination). Anamnezu prati fizikalni pregled senzitivnosti od 60 do 85 odsto, koji se sastoji od inspekcije i palpacije dojki i regionalnih limfnih područja. Kod pacijentkinja sa žlezdanom  dojkom, čak i u slučaju pregleda iskusnih lekara lažno negativni nalaz se javlja kod 50 odsto pacijentkinja.

- Samopregled je značajan, ali nije dovoljan. I u najrazvijenijim zemljama gde postoji skrining, čak 40 odsto žena napipa karcinom samopregledom. Ali da bi se nešto napipalo, mora da bude bar 1.5 centimetar i više, što nije cilj. Cilj je da se detektuje promena manja od 1 centimetra. Ukoliko je lezija u dubini, može se primetiti tek kada poraste. Početno je dijagnostičko sredstvo kod mladih devojaka i žena u reproduktivnom periodu i vrši se u periodu od 5. do 12.dana ciklusa po određenom principu, ali treba da ga rade i postmenopauzne žene. One odrede jedan dan u mesecu kada će raditi samopregled - kaže dr Radović.

Prosečna veličina mamografski detektovanog karcinoma je 0.5 centimetara, a petogodišnje preživljavanje je 95 odsto.

- Lezije detektovane mamografijom prosečno su stare 8 godina. Procečan karcinom bi trebalo da se detektuje 2 do 4 godine pre nego što postane palpabilan. “Zlatni standard” u ranoj dijagnostici karcinoma dojke je mamografija. Ona predstavlja sliku “mekih” x-zraka koji prolaze kroz dojku do digitalnih detektora - rendgensko snimanje dojki. Dojka je pri snimanju blago pritisnuta i snimanje se vrši u dve standardne projekcije za obe dojke. Analiza digitalne slike se vrši na specijalnom monitoru. Za pregled mamografijom, nije potrebna posebna priprema, ali treba naglasiti da žena ne treba pre pregleda da koristi antiperspirante, losione za telo,… dakle, voda i sapun su dovoljni - objašnjava dr Radović.

Novi digitalni mamografi su bezbedni i nivo zračenja tokom pregleda na digitalnoj mamografiji je niži za oko 22 odsto od doze zračenja od ranije, analogne mamografije, kada su snimci dobijani na rendgenskom filmu.

- Slikovito, nivo zračenja pri jednom mamografskom snimanju digitalnim mamografom odgovara nivou kosmičkog zračenja pri jednom prekookeanskom letu. Najnoviji aparati daju snimke visoke rezolucije, samim tim su i  veće pouzdanosti, što je preduslov za detekciju najmanjih promena u dojkama.

Mamografiju da uradi svaka žena sa 40 godina

Mamografija postoji, kao skrining mamografija odnosno kao pregled kod žena koje nemaju tegobe ili promene u dojkama, i preporučuje se da se uradi sa navršenih 40 godina života. Postoji i dijagnostička, odnosno simptomatska, koja radi uvek, u svakoj životnoj dobi kod žena sa tegobama, ili kod kojih su palpatornim ili ultrazvučnim pregledom uočene određene promene.

- Senzitivnost mamografije je limitirana, sa ukupnom senzitivnošću od 85 odsto, koja se smanjuje na 68 odsto kod žena sa žlezdanim dojkama. Uloga mamografije u skriningu je presudna zbog visokog stepena senzitivnosti u vizualizaciji patoloških promena i mogućnosti prikaza mikrokalcifikacija manjih od 0,5 milimetara, koje su često jedini znak ranog karcinoma dojke. Taj karcinom se u 70 odsto slučajeva manifestuje se kalcifikacijama, a specifičnost detekcije je oko 90 odsto. Smatra se da oko 3o odsto karcinoma dojke otkrivenih skrining mamografijom ima kao jedini znak tumora mikrokalcifikacije kod žena mlađih od 45 godina i oko 50 odsto kod žena starijih od 45 godina - objašnjava naša sagovornica i dodaje da Acibadem Bel Medic ima najbolji 3D mamograf, i nadalje pojašnjava u čemu je njegova prednost:

- Standardnom mamografijom se dobijaju dvodimenzionalni snimci dojke. Ovom mamografijom, zbog određenih efekata, ponekad zdravo tkivo dojke može da zauzme takav položaj da na 2D snimku izgleda kao da postoji neka patološka promena ili da je pokrivaju.  Međutim, kada se tkivo dojke vidi na snimcima koji pokrivaju svaki milimetar, radiolog može da napravi mnogo pouzdaniju procenu. Na ovaj način 3D mamograf može da evidentira tumore koji su ‚‚promakli“ 2D mamografu.

- Tokom snimanja digitalnim mamografom sa tomosintezom, rendgenski zraci prelaze u obliku luka preko dojke praveći mnogobrojne snimke. Potom kompjuter pravi trodimenzionalne slike tkiva dojke i to u segmentima od jednog milimetra. Na ovaj način radiologu se pruža mogućnost da neuporedivo jasnije i preciznije nego ikada do sada vidi svaki segment tkiva dojke. Moguće je listati snimke dojke kao stranice knjige - kaže naša sagovornica.

Kod dojki koje su dominantno sačinjene od masnog tkiva, naime, mamografijom se lako otriva i najmanji karcinom.

- Do skoro je bilo izuzetno teško da se mamografijom otkriju čak i veliki karcinomi u dojkama sa gustom žlezdanom strukturom. Tehnološkim razvojem, korak iza digitalne mamografije nastala je digitalna mamografija sa tomosintezom, koja predstavlja vrhunsku savremenu tehniku koja daje trodimenzionalnu sliku otkriva i najmanje karcinome bez obzira na strukturu dojki. U Acibadem Bel Medicu postoji novi digitalni mamograf sa tomosintezom (Hologic 3Dimensions). Ovo nije najnoviji ni jedini digitalni mamograf sa tomosintezom na tržištu, ali je svakako jedini među njima koji klinički dokazano kroz niz kliničkih studija, sada već više od 250, urađenih na ogromnom broju žena (više od dva miliona), obezbeđuje mnogo prednosti.

- Naime, dvostruko veća rezolucija značajno povećava mogućnost otkrivanja i najmanjih promena u dojci. Čak 65 odsto više otkrivenih malih, invazivnih karcinoma u odnosu na konvencionalnu 2D digitalnu mamografiju. Pruža čak 42 odsto manje potrebe za dodatnom dijagnostikom, jer radiolog vidi i najsitniju, najskriveniju promenu. Jedini je mamograf na svetu koji ima klinički dokazanu efikasnost kod dojki gustog žlezdanog tkiva a  što je relativna kontraindikacija za mamografiju.

- Dvostruko manje zrači od digitalnih mamografa koji nemaju (softver za) sintetički 2D snimak. Mnoge žene izbegavaju mamografiju jer im je procedura neprijatna, a za 50 odsto njih čak i bolna jer je uslov za kvalitetan snimak da dojka bude čvrsto pritisnuta kompresivnim papučicama. Međutim, uz novi digitalni HOLOGIC mamograf strah od bola i neprijatnosti nestaje. Dobre vesti su i da je značajno manje neprijatan pregled zahvaljujući kompresiji dojke sa specijalno zakrivljenom kompresionom papučicom koja prati oblik dojke, dakle daleko je udobniji mamografski pregled. 3Dimensions platforma omogućava najkraće moguće vreme skeniranja, pa su dojke pod kompresionom papučom manje od 4 sekunde. Ovaj mamograf, takođe, za oko 50 odsto smanjuje broj lažno pozitivnih nalaza, čime se eliminiše potreba za dodatnim skupim dijagnostičkim procedurama - navodi dr Radović.

Šta podrazumeva dijagnostika tumora dojke

Inače, dijagnostika tumora dojke podrazumeva tri nivoa pregleda, kada je mogućnost otkrivanja određivanja tipa tumora dojke čak 99.9 odsto. Taj trostepeni evaluacioni test se sastoji od kliničkog pregleda (anamneza, fizikalni pregled koji se sastoji od inspekcije i palpacije) i radiološke dijagnostike - digitalna mamografija sa tomosintezom, ultrazvuk dojki, ultrazvučna elastografija i magnetna rezonanca dojki.

- Ipak, bez obzira na dostupne dijagnostičke modalitete, definitivna dijagnoza svake lezije se postavlja  patohistološkim/citološkim nalazom, kao zlatnim standardom, pa je 3. korak biopsija tumora dojke, a  ona podrazumeva uzimanje uzorka iz tumorskog tkiva. U zavisnosti od vrste igle koja se koristi, može biti aspiracija tankom iglom, odnosno punkcija, biopsija širokom iglom i vakuum asistirana biopsija. Odluka o tome koja će vrsta biopsije da se primeni je u celini u nadležnosti radiologa. Nakon ovog tipa biopsije, nekada se sprovodi i hirurška biopsija sa uklanjanjem tumora i analizom limfnih čvorova pazušne jame a u slučaju raka dojke.

Kako se radi biopsija?

- Ukoliko se uoči promena u dojci bilo kojom dijagnostičkom metodom, i u slučaju palpabilnog tumora, obavezno je uraditi punkciju ili biopsiju. Obično se vrše pod kontrolom ultrazvuka, čak 70 do 80 odsto. Doslovno, iz svake lezije viđene ultrazvukom se može i mora uzeti uzorak, tj. izvršiti biopsija, s obzirom na to da ove procedure predstavljaju deo obaveznog svetskog prekonzilijarnog ili preoperativnog algoritma u dijagnostici lezija u dojkama, jer svaku leziju treba patohistološki verifikovati. Zašto? Vrši se precizna identifikacija tumora, da li je benigno ili maligno. Bioptiraju se i promene dobroćudnog izgleda, jer postoje maligne promene koje liče na dobroćudne, ali i promene zloćudnog aspekta sa ciljem da utvrdi tip karcinoma i da se planira adekvatan tretman.

- Preporuka je da se ranije sprovođena hirurška biopsija („free-hand“) ne vrši, zbog čestih lažno negativnih nalaza, a ni otvorena biopsija na hirurškom stolu, koja po zvaničnim preporukama treba da predstavlja manje od 5 odsto svih biopsija.

U Acibadem Bel Medicu se radi sve vrste biopsije, ali postoji i najpreciznija - HOLOGIC ATEC SAPPHIRE. Predstavlja i dijagnostički i terapijski sistem za biopsiju, koja traje svega od 1 do 3 minuta.

- Dizajniran je za sve četiri tehnike vođenja biopsije dojke: tomosintezu, momografiju, ultrazvuk i magnetnu rezonancu  Manje je stresna, jer omogućava minimalno invazivni pristup sa visokom preciznošću, uz neuporedivo manji rizikod komplikacija nego kod otvorene hirurške procedure. Gotovo bezbolna-kontinuirana aplikacija lokalnog ansetetika direktno u mesto biopsije  - kaže dr Radović.

Biopsija suspektnih lezija u dojciomogućava preciznu histopatološku verifikaciju, što će odrediti vid daljeg tretmana.

- Potpuno uklanjanje patohistološki verifikovanih dobroćudnih lezija u celini, bez obzira na veličinu, i to bez ožiljka. Jedini nudi mogućnost upotrebe ‚‚Petit“ igala za izuzetno male dojke, bez opasnosti da dođe do naspramnog probijanja kože.  Omogućava pristup lezijama uz sam zid grudnog koša, uz samu površinu kože i uz bradavicu. Pouzdanost histopatološkog nalaza 99,9 odsto - objašnjava naša sagovornica.

Multidisciplinarni pristup lečenja

Ona dodaje da savremeni protokol u dijagnostici i terapiji bolesti dojke podrazumeva multidisciplinarni pristup, odnosno saradnju svih aktera ovog procesa, i to radiologa, hirurga, onkologa, radioterapeuta, patologa, kao i ginekologa i lekara opšte medicine sa ciljem da se pravovremeno otkriju bolesti dojke i adekvatno leče.

- Cilj je da se bez sujete svi uključe, međusobno sarađuju i stalno edukuju da bi usvojili i primenili savremene algoritme i klasifikacije, radi uniformne procene adekvatnog tretmana. Uloga pacijenta je da odlazi na preventivne preglede, osluškuje svoje telo i uz jasno objašnjenje i otvorenu komunikaciju sa lekarima na svakom nivou pregleda i terapije, prihvati i usvoji smernice, koji će mu omogućiti pravo lečenje i kvalitetan život. Dakle, neophodna je stalna edukacija, i lekara i pacijenata, kao i međusobna saradnja i poverenje - kaže naša sagovornica i ističe da je najvažnije da žena shvati da mora da ide na redovne preventivne preglede, kao i da se odmah javi svom radiologu ukoliko primeti neku promenu na dojci između dva redovna pregleda.

- Važno je da se pregledi vrše na savremenim uređajima visokog kvaliteta.  Ali, iako najsavremenija tehnologija jeste imperativ, treba naglasiti da su i ultrazvuk i mamografija subjektivne metode. To znači da preciznost i pouzdanost izveštaja o nalazu zavise od iskustva i znanja radiologa koji radi ultrazvučni pregled ili opisuje mamografski snimak. Odnosno, dijagnostika podrazumeva ne samo dobru mašinu, vec i edukovanog radiologa, koji se isključivo bavi dijagnostikom dojki i koji je suveren u svim procedurama, i vizualizacionim i interventnim. Postoji mera kvaliteta radiologa, a ta kvantifikacija se sastoji u određenim kriterijumima koji moraju biti ispunjeni, a to su minimum 1.000 mamografija, 200 ultrazvučnih pregleda, 50 magnetnih rezonanci dojki i 50 biopsija na godišnjem nivou. Ipak, osim vrhunske opreme i stručnosti eksperta za dijagnostiku dojki, esencijalno je  razumevanje i pažnja i personalizovan pristup - rekla je dr Radović i dodala:

- Da zaključimo, na preglede treba ići redovno, vršiti ih na savremenim aparatima I kod obučenog radiologa-to je mera kvalieta vašeg zdravlja! Na pregled se ne ide da čujete da imate karcinom, već da ste zdrava žena!

(Telegraf.rs)