Doc. dr Nebojša Marić, pionir VATS hirurgije karcinoma pluća u Srbiji: Kroz mali rez spasava živote

Pre dvadesetak godina dijagnoza karcinoma pluća čak i u početnom stadijumu za mnoge pacijente bila je ravna smrtnoj presudi. Danas je, na sreću, situacija drugačija - nada ipak postoji.

O dijagnostici i operativnom lečenju karcinoma pluća razgovarali smo sa doc. dr Nebojšom Marićem, specijalistom grudne hirurgije.

Naš stručnjak svetskog glasa u doba pandemije korona virusa izveo je nekoliko izuzetno komplikovanih operativnih zahvata koji će i njegovim mlađim, ali i starijim kolegama širom planete poslužiti kao primer vrhunskog poznavanja struke.

Docent Marić sa kolegama dr Vukoicom Karličićem, pneumoftiziologom i vrhunskim stručnjakom za dijagnostiku bolesti pluća, i prof. dr Nevenom Sečen, pulmologom-onkologom koja primenjuje najsavremenije neoperativne terapije u lečenju karcinoma pluća - radi u Acibadem Bel Medicu koji je danas Place of excellence za lečenje bolesti pluća, regionalno relevantan centar u kom zajedno rade najveći stručnjaci koje ova zemlja ima.

U Acibadem Bel Medic Centru za dijagnostiku i lečenje karcinoma pluća se na jednom mestu, u što kraćem vremenskom periodu uz posebno odabrani tim stručnjaka, može uraditi kompletna dijagnostika, operacija i lečenje anti- tumorskom terapijom.

VATS i sva ostala grudna hirurgija rade se u najsavremenije opremljenim salama Acibadem Bel Medica, uz maksimalnu bezbednost za pacijente čak i u trenutnoj epidemiološkoj situaciji.

- Karcinom pluća je bolest koja izaziva strah i kod ljudi koji su apsolutni laici za medicinu - kaže dr Marić za Telegraf. - Razlog je velika smrtnost koja prati tu bolest i ljudi koji poznaju ili imaju nekog u porodici ko je oboleo od ove opake bolesti mogu da primete koliko bolest brzo napreduje i koliko brzo ih voljeni napuste.

Osnovni razlog zbog čega se to dešava su prikrivene tegobe; ljudi osećaju da su u punom zdravlju, a bolest skriveno napreduje. Kao i mnogi drugi tumori, što postaju veći sve brže rastu i, na žalost, često daju udaljene metastaze i time otežavaju lečenje.

Prvi ste grudni hirurg na našim prostorima koji je primenio videasistiranu grudnohiruršku proceduru za operacije pluća (VATS). U kojim slučajevima ova operativna tehnika isključuje radio-terapiju i hemioterapiju iz postupka lečenja i ko su kandidati za VATS?

- VATS je takva tehnika kojom se sa mnogo manjim pristupnim rezom i daleko manjom traumom na grudnom košu mogu uspešno uraditi operacije odstranjenja dela, pa čak i celog pluća. Vrlo je važno da se karcinom otkrije u ranoj fazi, jer što je promena manja, to je korišćenje ove tehnike optimalnije. Nekada se bolest otkrije slučajno, prilikom uzgrednog snimka pluća za pripremu za neku drugu intervenciju ili na sistematskim pregledima.

Uvođenje niskodoznog skenera pluća bilo bi vrlo korisno za otkrivanje promena u ranoj fazi. To bi se moglo primenjivati kod pušača i ljudi preko 40 godina koji imaju porodično opterećenje za pojavu ove bolesti.

Da li je pandemija korona virusa pomogla da se kod nekih pacijenata otkrije karcinom pluća u ranoj fazi?

- Za ovu bolest ova nesrećna pandemija donekle je bila „neprijatelj“, jer su se češće radili skeneri pluća zbog upala koje izaziva virus SARS-CoV-2, pa je uzgred vrlo često detektovan i karcinom pluća. Ti pacijenti su imali sreću u nesreći da na vreme budu operisani dok se bolest nije razvila i da vrlo brzo budu u stanju kada nema merljive komponente bolesti i praktično se VATS hirurgijom izleče, odnosno ne bude im potrebno dodatno lečenje hemio i zračnom terapijom.

Koje su prednosti VATS u odnosu na klasične operacije?

- Prednosti VATS hirurgije u odnosu na otvoren hirurški pristup su jasno uočljive. Pristupni rez je jako mali, ali to nije efekat koji se vidi samo na koži. Manje je oštećenje i nekoliko slojeva mišića koje je potrebno preseći da bi se pristupilo plućima, kao i oštećenje plućne maramice.

Zaključak je vrlo prost - manje oštećenje tkiva, brži oporavak. To pre svega deluje i psihološki na pacijenta, ali je i fizikalni momenat jako bitan jer se brže podižu na noge i lakše dišu, što doprinosi da se preostali deo pluća lepo raširi i nadomesti funkciju odstranjenog. Nakon završetka operacije postupak zatvaranja rane i buđenja pacijenta je brži i efikasniji.

Ukoliko je pacijentima nakon ovih operacija potrebno dodatno lečenje hemioterapijom ili zračenjem ista se može mnogo brže primeniti, a što je važno za kvalitetan nastavak lečenja. Ukoliko dođe do vraćanja bolesti i potrebe za reoperacijom pristup može biti manje problematičan, jer se ne stvore toliko intenzivne priraslice kao nakon otvorenih i širih operativnih pristupa.

Na kraju, ali ne i najmanje bitno, pogotovo u današnje vreme - broj bolničkih dana je manji, što ima i svoj ekonomski značaj na ceo sistem.

Koliko operacija uklanjanja tumorske mase iz pluća ste do sada obavili VATS tehnikom?

- Da budem malo i ličan prilikom ovog odgovora, a i želja mi je da u svom životnom i profesionalnom putu dam omaž svojoj preminuloj majci koja me je od ranog detinjstva učila pedantnosti, pa i u beleženju statističkih podataka na ovo pitanje mogu vrlo precizno odgovoriti.

Prvu operaciju odstranjenja dela pluća sa tumorom sam u svojoj matičnoj bolnici uradio 09.1.2014. godine. Nakon toga do ovog intervjua VATS tehnikom sam uradio 356 operacija koje su podrazumevale odstranjenje tumorske mase sa delom pluća, od čega je trećina (107) na nivou anatomskih resekcija tipa lobektomije (odstranjenje celog lobusa/režnja) ili čak i celog pluća (3).

To su operacije koje se odnose na karcinome.

Ukoliko njima pridodamo i VATS biopsije, uklanjanje izliva i intervencije koje imaju dijagnostički karakter, dolazimo do godišnje cifre od oko 150 do 200 operacija koje sam izvodio u više bolnica. Kao sertifikovani instruktor operisao sam i operišem i danas u KC Kragujevac, a u Skoplju sam po pozivu tadašnjeg direktora prof. Zorana Spirovskog učestvovao u implementaciji programa VATS lobektomija u Makedoniji i uradio VATS lobektomiju zbog karcinoma 2016. godine. Sa svim kolegama koji rade ove procedure u regionu imam dobre kolegijalne odnose i međusobno se podržavamo, pomažemo i poštujemo.

Neposredno pre početka pandemije na Klinici za grudnu hirurgiju VMA izveli ste zahvat koji će ući u istoriju srpske medicine - obavili ste operaciju tumorske promene na plućnom krilu koja je rasla ka srcu, uz resekciju dela srca.

- Operaciju na koju se odnosi pitanje smo temeljno planirali. Ona nije mogla biti izvedena bez mašine za vantelesni krvotok i učešća kardiohirurga u toj operaciji. Takve procedure moraju biti izvedene u bolnicama koje imaju i adekvatnu opremu i infrastrukturu. Zahvaljujem svom kolegi i doajenu kardiohirurgije VMA prof. Radoju Iliću koji je imao strpljenja i hrabrosti za ovaj tip operacije.

Ne bih čitaoce previše opterićivao samim tokom operacije; ona spada u domen ekstenzivnih i delikatnih procedura, gde je bilo potrebno i preseći i grudnu kost i prostor između rebara, staviti srce na mašinu za vantelesni krvotok i potom odstraniti tumor sa plućem i prešiti deo srca koji je bio uz tumor. Moram da napomenem da sam tok operacije nije bio sa iznenadnim stresnim momentima, odnosno sve je išlo po planu što govori u prilog dobrog plana, tehnike, a i srećnih okolnosti.

Koliko je važan timski rad, da li i pored ogromnog znanja i iskustva koje imate postoji strah da ćete izgubiti pacijenta i kakav je osećaj kada sa timom uspešno izvedete operaciju i sačuvate ono najdragocenije - ljudski život?

- Uvek postoji doza treme pred svaku operaciju i mnogo je važno da ekipa koja radi ima dobar transfer energije međusobno, kao i da se dobro poznaju. Ja često govorim da kroz operaciju se može proći kroz sva osećanja koja imate u životu, od straha, strepnje i neizvesnosti, pa do velike radosti kada se posao uspešno okonča ili tuge ukoliko ne ispadne sve kako smo planirali.

I pored iskustva i znanja vrlo često prilikom preparacije vitalnih krvnih sudova morate biti i hrabri da biste pripremili adekvatno tkiva; to je trenutak najintenzivnijeg stresa kada je koncentracija najveća, a svako u sebi ponavlja unutrašnju molitvu i drži palčeve da postupak bude uspešan. Trenutak posle nema cenu, niti se zadovoljstvo može sa nečim porediti.

Grudna hirurgija, pogotovo VATS kao minimalno invazivna procedura je vrlo često ples po oštroj ivici, jer u retko kojoj drugoj grani može doći do tako intenzivnog, a brzog krvarenja koje može dovesti do gubitka pacijenta na stolu. Zato je najbolje da toga ne dođe a to se postiže, pripremom, pažnjom i iskustvom.

Zato ćete me razumeti zašto mi je omiljeni medicinski aforizam: „Dobar sud dolazi iz iskustva, a iskustvo dolazi iz loše procene“.

Jako poštujem sve članove medicinskog tima koji radi sa mnom i uživamo u svom poslu.

U protekloj godini iza Vas je još jedna operacija koja se i u vanpandemijskim uslovima retko izvodi zbog opsežnosti i potrebe za velikom medicinskom ekipom i opremom. U jeku prvog talasa pandemije korona virusa, na Klinici za vaskularnu hirurgiju VMA sa profesorom Marjanovićem i kolegama sa KCS obavili ste rekonstrukciju živčanog spleta paralisane desne ruke pomoću živca iz grudnog koša. Kako je izgledao tok ove operacije i u kojoj meri je pacijent kojeg ste operisali povratio funkciju operisane ruke?

- Ta operacija je bila izvedena po ideji prof. Marjanovića. Naravno bez da se pacijent ne ugrozi, a mogućnost pomoći je bila vrlo realna. VATS pristupom sam oslobodio živac koji polazi od dijafragme sve do samog vrha grudnog koša i iznad ključne kosti je izveden i premešten na živac ruke koja je bila slabo pokretna.

Prvi efekti su uočeni vrlo brzo, a nakon šest meseci od operacije u ruku se vratila osetljivost i pokreti kojih nije bilo pre operacije. Kolege, neurohirurzi iz KC Srbije su izvršili povezivanje živčanih struktura. Tu je malo reći koliko za mladog čoveka više puta operisanog nakon takve saobraćajne traume znači takav pomak u kvalitetu života.

Imali ste i slučaj pacijenta sa ugrađenim pejsmejkerom kojem je trebalo odstraniti levo plućno krilo zbog tumora. Kako izgleda takav operativni zahvat, koji su rizici, a koji izazovi sa kojima se grudni hirurg tada susreće?

- Mi često operišemo pacijente sa propratnim bolestima, pa čak i sa pejsmejkerom. U ovom slučaju je važno reći da zbog te situacije je urađen pristup tumoru kroz trbuh, jer pacijent zbog skoro postavljenog pejsmejkera nije mogao da leži na boku. Zbog toga smo se odlučili da uradimo operaciju kroz trbuh dok leži na leđima, i to je operacija koja je kao takva prvi put urađena u Srbiji.

Imao sam prilike to da gledam u Šangaju i Španiji na usavršavanjima, ali nisam radio. Ovaj slučaj u Kragujevcu se slučajno tako namestio. Princip rada je isti kao i kod VATS pristupa između rebara, ali je ovde trauma još manja. Međutim, limitirajuće su okolnosti što se tako mogu operisati najpre tumori koji su u donjim režnjevima i manjih dimenzija.

Srbija spada u red siromašnijih zemalja, ali se zato možemo pohvaliti izvanrednim zdravstvenim stručnjacima. Šta, osim znanja, jedan vrstan hirurg još mora da ima da bi stigao na listu najboljih?

- Na ovo pitanje nije lako dati odgovor. Razlog je što mislim da nemam dovoljno komptencije da bih odgovorio, jer sebe smatram solidnim doktorom, ali se uvek trudim da napredujem i da ne dođem u situaciju da mislim da sam najpametniji čovek u prostoriji, jer bi to sigurno značilo da sam u pogrešnoj prostoriji!

Reći ću ono što mislim: treba voleti svoj posao, nesebično raditi i pomagati, ali i prenositi znanje. Pored operacija koje sam sam uradio, veliko ushićenje sam osećao kada sam pomagao kolegama koje uče da urade nešto novo što im se činilo da će biti teško.

Često nam pravi smetnju nedostatak sredstava, ali to ne sme da bude izgovor za nedostatak entuzijazma ili saosećanja prema pacijentima koji boluju od ovako teške bolesti.

(Telegraf.rs)